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Factores relacionados con sexualidad

Última actualización: 
06 de Marzo del 2013

Los problemas sexuales pueden ser debido a factores tanto físicos como psicológicos que se detallarán a continuación.

Los factores físicos incluyen:

  • Deterioro funcional secundario a causa de los tratamientos oncológicos, fatiga y dolor.
  • Las terapias para el cáncer, como la cirugía, la quimioterapia, radioterapia y trasplante de médula ósea, pueden tener una repercusión directa en la función sexual.
  • Los medicamentos usados para tratar el dolor, la depresión y otros síntomas pueden contribuir a los problemas sexuales.

Los factores psicológicos incluyen:

  • Las creencias e ideas irracionales sobre el origen del cáncer y el sentimiento de culpabilidad relacionado a estas creencias.
  • La depresión coexistente.
  • Los cambios en la imagen corporal después de la cirugía.
  • Los problemas de pareja que a veces ocurren de manera secundaria al cáncer.

A menudo se considera que un aumento en la edad va relacionado con la disminución del deseo y rendimiento sexual; sin embargo, en un estudio, los hombres de edad avanzada coincidieron en que el sexo es importante para mantener la calidad de sus vidas, que el rendimiento es algo que pueden mantener aún a los 70 y 80 años y que los trastornos sexuales son preocupantes.

Factores físicos relacionados con el tratamiento

1. Secundarios a la cirugía

Determinados tratamientos oncológicos tienen una repercusión directa en la función sexual. Según mejoran los resultados terapéuticos se intenta avanzar también en reducir los problemas sexuales.

Cáncer de mama

La conservación o reconstrucción de la mama tiene una repercusión menor en la preservación de la función sexual en comparación con la mastectomía (amputación de la mama).

Las mujeres que se han sometido a un tratamiento conservador, tienen mayor probabilidad de seguir disfrutando las caricias del seno, pero no se ha visto diferencias en pacientes mastectomizadas en otros factores como la frecuencia de coito, facilidad de alcanzar orgasmo o satisfacción sexual en general. En mujeres más jóvenes (de 50 años o menos) con cáncer de mama, la mastectomía se ha relacionado con mayores problemas en cuanto al interés en el sexo y la quimioterapia con mayor número de problemas sexuales.

La terapia adyuvante con tamoxifeno aumenta la tasa de sofocos, sudoraciones nocturnas y flujos vaginales; y aumenta el riesgo de menopausia prematura en un 10% de las mujeres mayores de 45 años. Las mujeres que toman tamoxifeno presentan un ligero aumento en la tasa de dificultad para obtener excitación sexual y lograr un orgasmo.

Cáncer colorrectal

Las alteraciones sexuales y urinarias son complicaciones reconocidas de la resección que se realiza para el cáncer rectal. La causa principal de los problemas sexuales a consecuencia de la resección quirúrgica parece ser el deterioro de los nervios de la pelvis.
La incidencia de la alteración genitourinaria depende del tipo de cirugía llevada a cabo.

Cáncer de la próstata

Con respecto a los hombres, la prostatectomia radical aboca a la impotencia excepto cuando se puede realizar la técnica que preserva el haz neurovascular, en cuyo caso el número estimado de pacientes que recuperan las erecciones funcionales (suficientemente firmes para permitir la penetración pene-vaginal en la mayoría de las ocasiones) varían de 10% a 40% siendo los resultados entre 15% a 33% con radioterapia externa.

Otros tumores de la pelvis

Si la cirugía pélvica en el varón permite respetar los nervios periféricos, mejoran las posibilidades de que se mantenga la capacidad de erección, después de una cistectomía radical (operación en el cáncer de vejiga) y en la cirugía colorrectal. Aunque los efectos secundarios de naturaleza sexual de la radioterapia definitiva para tumores dentro de la pelvis a excepción del cáncer de próstata no se han investigado bien, se podría esperar resultados semejantes a los que se ven después del tratamiento del cáncer prostático cuando la dosis y el campo de radiación afectan el lecho pélvico vascular.

La cirugía pélvica en la mujer incluye la extirpación del útero, los ovarios, la vejiga, la vulva y en la “resección abdominoperineal” que suele implicar la amputación de una porción de la vagina u otras partes de la anatomía genital femenina. La operación radical para el cáncer de la vejiga está relacionada con mayor frecuencia con el dolor por la reducción de la profundidad y el calibre de la vagina al eliminar toda la pared vaginal anterior. Estas pacientes pueden volver a tener el coito sin dolor, recuperar la sensación normal y el orgasmo con la ayuda de orientación psicológica, terapia hormonal y el uso de dilatadores vaginales. La conservación del tejido vaginal puede reducir algunos de estos problemas. Las cicatrices pélvicas también pueden contribuir al dolor durante el coito. En las mujeres, la resección radical de los tumores pélvicos que vuelven a salir (recidiva) después de una primera operación, llevan consigo extirpación completa o parcial de la vagina y los músculos circundantes. La reconstrucción vaginal puede alcanzar buenos resultados estéticos y funcionales en algunas pacientes.

2. Secundarios a la quimioterapia sistémica

Se ha relacionado la quimioterapia con la pérdida del deseo sexual y la disminución en la frecuencia del coito tanto en el hombre como en la mujer.

Algunos efectos secundarios comunes que se padecen después de la quimioterapia incluyen náusea, vómitos, diarrea, estreñimiento, mucositis, variación del peso (subir o bajar de peso) y alteración en la sensación del gusto y el olfato. Estos síntomas suelen dejar a las personas sin ganas de tener relaciones sexuales. La alopecia es uno de los efectos secundarios frecuentes y de los más angustiosos que se asocian con los cambios en la imagen corporal. La pérdida de pelo púbico también puede ser especialmente incómoda.

En la mujer, los fármacos quimioterápicos se relacionan con:

  • Sequedad vaginal.
  • Dolor durante el coito.
  • Capacidad reducida de llegar al orgasmo.
  • Para la mujer mayor, más riesgo de desarrollar cáncer ovárico.

La insuficiencia ovárica prematura, secundaria a la quimioterapia o la radioterapia, trae el comienzo repentino de síntomas menopáusicos y la mujer que sufre de pérdida repentina de la producción de estrógeno y andrógeno de los ovarios padece de una serie de cambios sexuales relacionados. Los síntomas sexuales relacionados con la privación de estrógeno incluyen:

  1. Atrofia vaginal.
  2. Adelgazamiento de los tejidos alrededor de la vulva y la vagina.
  3. Pérdida de la elasticidad de los tejidos y reducción de la lubricación vaginal.
  4. Sofocos.
  5. Infecciones más frecuentes del sistema urinario.
  6. Cambios bruscos de disposición, cansancio e irritabilidad.
  7. En las mujeres más jóvenes con cáncer de mama, los síntomas de menopausia a consecuencia de la terapia contribuyen a tener una percepción precaria de su salud y calidad de vida.

A menudo, no se recomienda la terapia hormonal de reemplazo en aquellas mujeres que desarrollan una menopausia durante el tratamiento, debido a la preocupación que existe de ocasionar recidiva en el cáncer de mama.

En la mujer con cánceres de otros tipos, sin embargo, la terapia de sustitución de estrógeno puede casi siempre dar marcha atrás a muchos de los problemas de naturaleza sexual. Se debe discutir con la mujer sobre los riesgos y los beneficios de la terapia de sustitución hormonal, teniendo en cuenta el perfil de riesgo particular de cada mujer.

En el hombre, los fármacos quimioterápicos muy pocas veces juegan un papel obvio en la incapacidad de mantener una erección. Los problemas sexuales, incluso la pérdida del deseo sexual y la incapacidad de mantener una erección, son más común después del trasplante de médula ósea, y suele relacionarse con la afectación de los nervios periféricos o con la enfermedad de injerto contra huésped. La quimioterapia sistémica en el hombre a veces interfiere con la producción de testosterona en los testículos. En el caso de los hombres cuyos testículos se han deteriorado a causa de la quimioterapia, podría ser necesario remplazar la testosterona para poder restaurar la función sexual. Aunque es poco común, se ha observado casos en que las quimioterapias neurotóxicas interfieren con la eyaculación del semen en el orgasmo, supuestamente a causa del deterioro de los nervios implicados en la contracción de la próstata, las vesículas seminales y el cuello de la vejiga.

3. Secundarios a la radioterapia

Al igual que la quimioterapia, la radioterapia es capaz de producir efectos secundarios, como cansancio, náuseas y vómitos, diarrea y otros síntomas, que pueden disminuir el apetito sexual. La irradiación pélvica especialmente suele irritar el revestimiento intestinal y puede causar diarrea. El cansancio y el cambio en los hábitos de evacuación asociados con la radiación probablemente contribuyen a la pérdida del apetito y a la reducción de la actividad sexual que mencionan tanto los hombres como las mujeres.

Para la mujer, la irradiación pélvica causa también cambios en la vagina. Tanto la radiación mediante haz externo como los procedimientos de braquiterapia (tratamiento con isótopos radioactivos mediante aplicadores dentro de cavidades naturales o agujas) deterioran el epitelio vaginal y la capa basal de la mucosa, lo que provoca estenosis (estrechamiento) vaginal y fibrosis (como una dureza o cicatriz). Debe instruirse a la mujer que recibe irradiación en el uso de dilatadores vaginales. El riesgo vascular puede ser temporal o permanente.

Para el hombre con cáncer del recto, la irradiación pelviana se ha relacionado con dificultades en lograr o mantener la erección. La causa exacta de los problemas sexuales después de la radioterapia aún se desconoce pero lo más probable es que se relacione con el daño en las arterias del pene, limitando el flujo sanguíneo necesario para una erección útil. Otras causas que se han propuesto son lesión del nervio, cierre de las arterias del pene e índices reducidos de testosterona. Con frecuencia, los cambios sexuales son lentos, evolucionando de 6 meses a 1 año después de la irradiación. Hay mayor riesgo en los hombres que ya se quejaban de la calidad de las erecciones antes del diagnóstico de cáncer. Hay otros factores de riesgo que contribuyen a correr mayor riesgo de alteración sexual: fumar cigarrillos, antecedentes de enfermedad cardiaca, hipertensión, o diabetes.

En el tratamiento del cáncer de próstata la radioterapia tridimensional de conformación pueden ser superiores a la prostactectomía radical en la preservación de la función eréctil, las tasas de potencia suelen estar típicamente dentro de un intervalo de 30% a 60%.

El mecanismo que produce el deterioro de la función eréctil también difiere entre la cirugía y la radioterapia. La prostatectomía radical daña los nervios que dirigen el fluido de sangre al pene, La radioterapia parece dañar el sistema de arterias que transportan sangre al pene.

La braquiterapia prostática con implante radiactivo permanente se emplea como tratamiento único o conjuntamente con irradiación externa en el tratamiento del cáncer de la próstata. Con la braquiterapia se preserva la eyaculación y la edad (91% de los hombres menores de 50 años) se correlaciona con el regreso de la función sexual. Las tasas de preservación de la potencia son del orden con braquiterapia exclusiva de 79% en 3 años y 59% en 6 años. Estas tasas pueden disminuir si se asocia irradiación externa (RTE) u hormonoterapia. En un estudio los pacientes que recibieron braquiterapia solamente tuvieron una tasa de potencia a 5 años de 76%, en comparación con una tasa de potencia de 56% para aquellos tratados con braquiterapia e irradiación externa. Los pacientes que recibieron una combinación de (RTE), con tratamiento hormonal y braquiterapia tuvieron una tasa de potencia de 29%.

Se desconoce la etiología de la incapacidad de mantener una erección después de una braquiterapia; sin embargo, se cree que la causa es el daño que ocasiona la radiación a las ramificaciones nerviosas y las estructuras vasculares.

4. Secundarios a la terapia hormonal

La terapia hormonal para el cáncer de la próstata implica reducir los andrógenos circulantes de manera que estén tan cerca de cero como sea posible.

Como los andrógenos también actúan en el cerebro para fomentar el deseo sexual, el 80% de los hombres hablan de una profunda reducción del interés sexual, típicamente acompañada de incapacidad de mantener una erección y dificultad para alcanzar el orgasmo. Los hombres más jóvenes, sin embargo, a veces pueden continuar gozando de una función sexual adecuada. A causa del número creciente de hombres más jóvenes diagnosticados con cáncer prostático asintomático pero avanzado por medio de la exploración relacionada con el antígeno específico a la próstata (PSA, por sus siglas en inglés), se ha estado otorgando más atención a la prevención de algunos aspectos de los efectos del tratamiento en la capacidad sexual.

El tamoxifeno, para el cáncer de la mama, descrito como un fármaco antiestrogénico, en realidad actúa como un estrógeno débil en la región genital. Se ha asociado con sequedad vaginal, lubricación vaginal excesiva, dolor durante el coito, reducción ocasional del deseo sexual y retardo orgásmico.

5. Efectos farmacológicos de los medicamentos complementarios en la función sexual

Las siguientes secciones describen los efectos en la función sexual de varios medicamentos comúnmente usados en las personas con cáncer. A los pacientes de cáncer se los trata con frecuencia con medicamentos múltiples que puedan causar la disminución u otros trastornos del deseo sexual, a esto podrían agregárseles al impacto ya ocasionado por la cirugía, la radioterapia y quimioterapia en la vida sexual del paciente.

Los medicamentos pueden afectar de manera adversa uno o más mecanismos fisiológicos (por ejemplo, vascular, hormonal, neurológico) que subyacen la función sexual normal. La farmacoterapia puede también afectar indirectamente el funcionamiento sexual mediante efectos concomitantes sobre la agilidad mental, el estado del humor y la interacción social.

Efectos de los opioides en la función sexual

La reducción de la libido es un fenómeno conocido entre los usuarios de heroína o los que participan en un programa de mantenimiento de la metadona. Los primeros estudios sobre los usuarios de heroína y metadona dieron cuenta de una reducción en la apetencia sexual, alteraciones sexuales, índices de testosterona bajo en los hombres y ausencia de menstruación en las mujeres. Los mecanismos que son responsables de la reducción observada de libido se debe a la disminución de testosterona secundario a la alteración de hormonas a nivel del cerebro. Estos efectos suelen desaparecer después de haberse descontinuado el opioide.

Los efectos a largo plazo de la desaparición de las reglas y la reducción en los índices de testosterona, aún no se conocen bien. La sexualidad es parte importante de la calidad de vida de una persona, sobre todo entre los sobrevivientes de cáncer y otras enfermedades avanzadas. Muchos pacientes podrían informarnos de su historial de cambios en la libido y la disfunción sexual. Si el paciente resuelve buscar una mejoría de su libido y su funcionamiento sexual, entre las diversas opciones de tratamiento tenemos no usar opioides para el dolor, añadir analgésicos adyuvantes con la esperanza de reducir los opioides, o reemplazar la testosterona con parches, inyecciones o gel si no están contraindicados. Se necesita de más investigaciones para determinar la relación entre los opioides y la función sexual, así como las estrategias de tratamiento más eficaces.

Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS)

La disminución del deseo sexual es un síntoma frecuente de la depresión. El deterioro sexual en el paciente con depresión se ha confirmado. Puede resultar complicado discernir si es los problemas sexuales son debidos a las quejas subjetivas que forman parte del síndrome depresivo, las consecuencias del tratamiento, los problemas sexuales preexistentes o cualquier combinación de estos factores.
Alrededor de un tercio de los pacientes que sufren depresión sin recibir tratamiento farmacológico observan reducción del deseo sexual, ausencia de orgasmo, eyaculación retardada o incapacidad de mantener una erección. Varios fármacos antidepresivos se han relacionado todos con los problemas sexuales.

El deseo sexual está regulado por el sistema nervioso central. No existen estudios bien controlados que evalúen los efectos de los problemas sexuales debidos los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS) en la población de pacientes oncológicos. Hay varios estudios, sin embargo, que han examinado los efectos de la fluoxetina (Prozac), fluvoxamina (Dumirox), paroxetina, y sertralina en la función sexual de pacientes que están siendo tratados por depresión, o trastornos obsesivos compulsivos. La disfunción sexual debida a los ISRS se estima que afecta a alrededor de 1% a 15% de los pacientes deprimidos. Los efectos de los ISRS están relacionados con la dosis, y pueden variar de persona a persona dentro del grupo. Para los individuos con eyaculación prematura, los ISRS ofrecen un tratamiento eficaz.
Existen varias intervenciones posibles en el manejo de la problemas sexuales inducida por los ISRS que pueden ser evaluados por los facultativos cuando el paciente desee recuperar su actividad sexual.

Aún no se ha establecido un tratamiento definitivo para la problemas sexuales inducida por el ISRS en hombres o mujeres. La población de pacientes oncológico, definitivamente presenta más obstáculos en el manejo de los problemas sexuales en comparación a los pacientes con síntomas exclusivos de depresión bajo tratamiento con ISRS. La etiología de los problemas sexuales en pacientes de cáncer es compleja y conlleva múltiples factores.

Factores psicológicos

La pérdida de interés en el sexo suele ser secundaria a los factores psicológicos. No es poco común tanto para el hombre como para la mujer, el creer, si bien incorrectamente, que alguna actividad sexual en el pasado, relación extramatrimonial, enfermedad sexualmente transmitida, o un aborto ha causado su cáncer. Algunos creen, también incorrectamente, que la actividad sexual puede fomentar una recurrencia de su tumor. Esta creencia errónea es común especialmente en los individuos cuya malignidad se encuentra en la región pélvica o genital. Estos individuos podrían necesitar que se les ofrezca la información tranquilizadora de que el cáncer no es transmisible por contacto sexual. Las mujeres con carcinoma cervical de células escamosas con frecuencia han leído o han oído decir que este cáncer está relacionado con la enfermedad sexualmente transmitida llamada virus del papiloma humano. Los sentimientos de culpabilidad sobre la actividad sexual del pasado o la preocupación sobre el daño que puede hacérsele al compañero sexual son temas que deben atenderse en estos pacientes. Se debe aclarar que es el virus y no el cáncer el que es transmisible por contacto sexual.

La pérdida del deseo sexual o la reducción del placer sexual es un síntoma común de la depresión. La depresión es 15% a 25% más frecuente en los pacientes con cáncer que en la población sana; por lo tanto, una evaluación para descartar la depresión es una parte importante de toda evaluación de los problemas sexuales. Algunas personas se presentan con quejas de problemas sexuales, sintiéndose menos estigmatizadas por tener un problema médico físico que si reconocieran que están deprimidas. Tratar la depresión puede ser útil para aliviar los problemas sexuales. Debe prestarse atención a los efectos secundarios de naturaleza sexual de los antidepresivos al tomar las decisiones clínicas.

Los cambios en la imagen corporal pueden interferir con el deseo sexual en algunos superivientes de cáncer, pero la repercusión de los tratamientos desfigurantes de cáncer, como la mastectomía, han sido exagerados. La conservación del seno puede dar como resultado que la mujer se autocalifique más atractiva físicamente en comparación con las mujeres que se han sometido a la mastectomía sola, pero estos grupos de mujeres no muestran diferencias ni en actividad sexual ni en satisfacción sexual. Por otra parte, es posible que se haya subestimado el aumento de peso después de la quimioterapia contra el cáncer de mama como factor que reduce el que una mujer se sienta atractiva. Tener una ostomía para la eliminación de las heces fecales o de la orina también puede afectar el sentido del hombre o de la mujer de ser atractivo sexualmente.

La presión de recibir un diagnóstico de cáncer y terapia continua puede exacerbar las tensiones matrimoniales subyacentes. Esto, a su vez, puede afectar la relación sexual. El hombre o la mujer cuya relación no goza de la estabilidad de un compromiso también tienen que encarar la posibilidad del trauma de ser rechazado por un nuevo compañero que se entere de su historia de cáncer. Algunos pacientes evitan todas las relaciones por miedo de ser rechazados. Uno de los factores más importantes para un buen reajuste después del cáncer son los sentimientos que la persona tenía en relación a su sexualidad antes del cáncer.

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